La pitiriasis alba es una condición benigna de la piel común en la infancia, descrita por primera vez hace más de 80 años y su importancia radica en que es un motivo de consulta frecuente debido a su curso crónico, tendencia a reaparecer y su impacto estético.
Epidemiología
La pitiriasis alba se encuentra en todas partes del mundo. Afecta a entre 1.9 - 5.25% de los niños en edades entre 6 - 16 años. En general, no hay predisposición en cuanto a sexo; sin embargo, algunas series describen una mayor afección de los varones, así como a individuos de color de piel oscura. Se cree que la mayor frecuencia de pitiriasis alba en personas de piel oscura es debido al hecho de que su piel se tiñe más fácilmente excepto en las áreas afectadas. Esto debido a la barrera mecánica formada por las alteraciones eczematosas locales y a la disminución de la función de los melanocitos relacionada con la dermatitis de interfase.3En este caso la visualización de las lesiones hipocrómicas es mayor. Hay reportes que muestran mayor incidencia en niños escolares de baja situación socio-económica.Desde el punto de vista clínico afecta la cara en el 50% de los casos.
Etiología y Patogenia
A pesar de que se ha estudiado desde el siglo XIX, la etiología de la pitiriasis alba no está bien establecida y a la condición se le han adjudicado diversas denominaciones, como erythema streptogenes, pitiriasis streptogenes, e impetigo furfuracea, usualmente relacionadas con los agentes etiológicos propuestos, sin embargo, no se ha identificado una asociación causal definitiva. 7 Microorganismos como Pityrosporum Streptococcus, Aspergillus y Staphylococcus, se han implicado en su etiología pero ninguno de ellos se ha confirmado como agente causal.
Varios factores además de los infecciosos, se han asociado con la etiología de la pitiriasis alba como, la exposición solar, la humedad relativa del aire, la altitud y el viento. El uso de jabones abrasivos, duchas excesivamente largas y la temperatura caliente del agua durante el baño también se han relacionado con la xerosis que se aprecia en esta entidad.
En cuanto a la exposición solar, se plantea que la radiación ultravioleta induce una irritación excesiva de la piel que conlleva a una reacción inflamatoria y que además la acción directa de la luz solar sobre los melanocitos modifica su número y su función conduciendo a una disminución de la intensidad del color de las lesiones en la pitiriasis alba. Esto además se apoya en el hecho de presencia de lesiones en áreas fotoexpuestas y en niños en edades en las cuales hay mayor número de actividades al aire libre. Se ha observado que el uso de protector solar frecuente FPS > 15 reduce el desarrollo de pitiriasis alba.
La condición dermatológica que se asocia principalmente con la pitiriasis alba es la dermatitis atópica y la presencia de deficiencias nutricionales así como la xerosis es común a ambas, por lo que se ha implicado en la patogénesis de la misma. Las deficiencias nutricionales involucradas son de vitaminas y bajos niveles de cobre, el cobre es un cofactor para la tirosinasa, enzima necesaria para la producción de melanina, por lo que su deficiencia puede jugar papel patogénico en esta entidad.
En fin, la etiología de estas lesiones hipopigmentadas permanece desconocida, y en vista de no identificarse una causa, un patrón histológico específico y como veremos, un tratamiento efectivo, la pitiriasis alba sigue siendo un enigma.
Manifestaciones clínicas
Frecuentemente se inicia como placas rosadas con un borde elevado que luego de varias semanas se desvanece dejando una mancha pálida cubierta por una descamación blanquecina polvorienta.Posteriormente progresa a máculas hipopigmentadas de bordes difusos, de tamaño variable entre 0.5 a 5 cm de diámetro. Aunque puede haber ligero prurito en general las lesiones son asintomáticas, por lo que generalmente el paciente no consulta por ellos y se observan incidentalmente en el examen físico. Aunque en el caso de los niños, puede ser motivo de preocupación común en las madres, ya que la mayoría de las lesiones se localizan en la cara, principalmente en la frente y la zona malar, pero también pueden encontrarse en las extremidades superiores y ocasionalmente en las inferiores.
Las lesiones pueden persistir por 6 meses a 7 años, pero este curso puede prolongarse en los pacientes atópicos; en general es una condición autolimitada. Por otro lado, las lesiones pueden ser más visibles en el verano, cuando la piel circundante está bronceada. Luego de la resolución las lesiones pueden reaparecer en la misma localización.
Variantes clínicas:
• Pitiriasis alba extensa: esta entidad se caracteriza por lesiones de pitiriasis alba generalizadas y no precedidas de eritema. Se observa más frecuentemente en los adultos. Generalmente se afectan la porción inferior del tronco de manera simétrica. Es asintomática y los pacientes usualmente no tienen antecedentes o historia de atopia. La histología no es específica, se observa un número reducido de melanocitos funcionales con menor número de melanosomas, pero su distribución y transferencia a los queratinocitos no esta perturbada.
• Pitiriasis alba pigmentada: es una variante que puede estar asociada con una infección por dermatofitos superficial y la forma clásica de PA. Se observa una hiperpigmentación azulada rodeada de un área hipopigmentada y descamativa muy parecida a la pitiriasis alba clásica. Casi siempre aparece en la cara y rara vez hay compromiso extrafacial. El área pigmentada se atribuye a depósitos de melanina en la dermis, lo que no se observa en la pitiriasis alba clásica.
Histología
El análisis histológico en general no es necesario ya que el diagnóstico clínico suele ser obvio, además de que la histología no es específica.
Lo destacable es una menor cantidad de melanocitos y melanosomas en la capa basal de la epidermis, sin embargo, esto se ha asociado a inflamación determinada por cierto grado de espongiosis, lo que interfiere con la producción de melanina.
Desde el punto de vista histológico puede llegarse a un diagnóstico si se observa: pigmentación irregular de la melanina en la capa basal, taponamiento folicular, espongiosis folicular y glándulas sebáceas atróficas. Además de infiltrado linfocitario y edema en la dermis. Estos cambios son variables dependiendo de la etapa en la que se encuentre la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
• Hipopigmentación post-inflamatoria
• Psoriasis
• Tiña versicolor
• Tiña fasciei
• Nevus depigmentosos: se presenta antes de los 3 años de edad en el 92.5% de los casos, tiene bordes bien definidos. En la histología no hay cambio en el número de melanocitos.
• Vitiligo: máculas acrómicas bien definidas que se localizan preferentemente en zona periorbitaria y perioral y además afecta extremidades y puede afectar mucosas. Con la lámpara de Wood puede observarse la ausencia completa de melanina.
• Nevus anémico: es una anomalía congénita, que se encuentra en niños y que se observa como parches bien definidos de piel pálida que al frotarlos se hacen eritematosos. Histológicamente la piel es normal.
• Mánchas en hoja de trébol hipopigmentadas de la esclerosis tuberosa: se aprecian desde el nacimiento en tronco y extremidades.
• Otros: micosis fungoides hipopigmentada, lepra, eczema numular, hipopigmentación por uso de esteroides, ácido retinoico o peróxido de benzoilo.13
Tratamiento
El tratamiento consiste inicialmente en convencer al paciente de que la enfermedad es benigna y autolimitada ya que hasta ahora, ninguna terapia es completamente exitosa.
Se recomienda limitar la exposición solar, uso regular de protector solar FPS > 15 y reducir la frecuencia y la temperatura de los baños.
Los emolientes y cremas hidratantes ayudan a disminuir la xerosis y la irritación.
En los casos en etapa inflamatoria la desonida o la hidrocortisona tópica al 1% pueden ayudar a la resolución de las lesiones. En los niños solo deben prescribirse esteroides de baja potencia no halogenados.
La forma extensa de PA no responde a los esteroides tópicos pero si lo hace a terapia con PUVA.
Recientemente se publicó la efectividad de tacrolimus al 0.1% en el tratamiento de esta entidad. El tacrolimus es un macrólido que bloquea la función catalítica de la calcineurina, inhibiendo la síntesis y la liberación de IL-2. La eficacia y la seguridad de tacrolimus en ungüento en el tratamiento de la dermatitis atópica está bien documentada. Sin embargo, el mecanismo de acción en la pitiriasis alba no es bien entendido.
Una intervención terapéutica definitiva será posible cuando se comprenda mejor la patogénesis de esta entidad, a la cual no se le da mucha importancia en la literatura médica, lo que ha conllevado a la escasez de conocimientos precisos en cuanto a su patogenia y de estudios controlados para dilucidar una terapéutica totalmente efectiva.
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